แบบสอบถามเพื่อประเมินสุขภาพเบื้องต้นก่อนพบแพทย์

"(จำเป็น)" indicates required fields

เราจะติดต่อคุณได้อย่างไร

ที่อยู่อีเมล(จำเป็น)

ข้อมูลเกี่ยวกับคุณ

DD slash MM slash YYYY

ข้อมูลการติดต่อในกรณีฉุกเฉิน

คำถามประเมินสุขภาพ

คุณดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่?
คุณสูบบุหรี่หรือเปล่า?
คุณมีโรค/อาการแพ้ใดๆหรือไม่?

คุณกำลังใช้ยา และ/หรือโภชนาการ หรืออาหารเสริมอยู่หรือไม่?

ปัญหาสุขภาพของคุณในปัจจุบันคืออะไร?

This field is for validation purposes and should be left unchanged.